Doença de Parkinson

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Doença de Parkinson Classificações e recursos externos
Ilustração da doença de Parkinson feita no ano de 1886.
CID-10	G20., F02.3
CID-9	332
DiseasesDB	9651
MedlinePlus	000755
eMedicine	neuro/304 neuro/635 in young pmr/99 rehab

Descrita pela primeira vez por James Parkinson em 1817 ^[1], a doença de Parkinson ou mal de Parkinson é caracterizada por uma desordem progressiva do movimento devido à disfunção dos neurônios secretores de dopamina nos gânglios da base, que controlam e ajustam a transmissão dos comandos conscientes vindos do córtex cerebral para os músculos do corpo humano. Não somente os neurônios dopaminérgicos estão envolvidos, mas outras estruturas produtoras de serotonina, noradrenalina e acetilcolina estão envolvidos na gênese da doença.

A doença de Parkinson é idiopática, ou seja é uma doença primária de causa obscura. Há degeneração e morte celular dos neurónios produtores de dopamina.

É possível que a doença de Parkinson seja devida a defeitos sutis nas enzimas envolvidas na degradação das proteínas alfa-nucleina e/ou parkina (no Parkinsonismo genético o defeito é no próprio gene da alfa-nucleina ou parkina e é mais grave). Esses defeitos levariam à acumulação de inclusões dessas proteínas ao longo da vida (sob a forma dos corpos de Lewy visiveis ao microscópico), e traduziriam-se na morte dos neurónios que expressam essas proteínas (apenas os dopaminérgicos) ou na sua disfunção durante a velhice. O parkinsonismo caracteriza-se pela disfunção ou morte dos neurónios produtores da dopamina no sistema nervoso central. O local primordial de degeneração celular no parkinsonismo é a substância negra, presente na base do mesencéfalo.

Índice [esconder] 1 Epidemiologia 2 Manifestações Clínicas 3 Anatomia patológica 4 Referências 5 Ver também

[editar] Epidemiologia

Nos Estados Unidos, a prevalência da Doença de Parkinson é de 160 por 100.000 pessoas, embora esteja aumentando. Há mais de um milhão de sofredores só nesse país. Noutros países desenvolvidos a incidência é semelhante.

A idade pico de incidência é por volta dos 60 anos, mas pode surgir em qualquer altura dos 35 aos 85 anos.

O Mal de Parkinson é uma doença que ocorre quando certos neurônios morrem ou perdem a capacidade. A pessoa com Parkinson pode apresentar tremores, rigidez dos músculos, dificuldade de caminhar, dificuldade de se equilibrar e de engolir. Como esses neurônios morrem lentamente, esses sintomas são progressivos no decorrer de anos.

[editar] Manifestações Clínicas

A DP é caracterizada clinicamente pela combinação de três sinais clássicos: tremor de repouso, bradicinesia e rigidez. Além disso, o paciente pode apresentar também: acinesia, micrografia, expressões como máscara, instabilidade postural, alterações na marcha e postura encurvada para a frente.

Os sintomas normalmente começam nas extremidades superiores e são normalmente unilaterais devido à assimetria da degeneração inicial no cérebro.

A clínica é dominada pelos tremores musculares. Estes iniciam-se geralmente em uma mão, depois na perna do mesmo lado e depois nos outros membros. Tende a ser mais forte em membros em descanso, como ao segurar objetos, e durante períodos estressantes e é menos notável em movimentos mais amplos. Há na maioria dos casos mas nem sempre outros sintomas como rigidez dos músculos, lentidão de movimentos, e instabilidade postural (dificuldade em manter-se em pé). Há dificuldade em iniciar e parar a marcha e as mudanças de direção são custosas com numerosos pequenos passos.

O doente apresenta uma expressão fechada tipo máscara sem demonstar emoção, e uma voz monotônica, devido ao deficiente controle sobre os músculos da face e laringe. A sua escrita tende a ter em pequeno tamanho (micrografia). Outros sintomas incluem depressão e ansiedade, dificuldades de aprendizagem, insônias, perda do sentido do olfacto.

O diagnóstico é feito pela clínica e testes musculares e de reflexos. Normalmente não há alterações nas Tomografia computadorizada cerebral, eletroencefalograma ou na composição do líquido cefaloraquidiano. Técnicas da medicina nuclear como SPECTs e PETs podem ser úteis para avaliar o metabolismo dos neurónios dos núcleos basais.

Por outro lado, os sintomas cognitivos, embora comumente presentes na DP, continuam a serem negligenciados no seu diagnóstico e tratamento^[2]. Existem evidências de distúrbios nos domínios emocional, cognitivo e psicosocial^[3], destacando-se: depressão^[4], ansiedade^[5]; prejuízos cognitivos^[6] e olfatórios^[7]; e, em particular, a demência na DP ^[8]. A incidência de demência na DP é seis vezes maior do que na população geral, e a prevalência varia entre 10% a 50%^[9]. Ela é caracterizada por redução ou falta de iniciativa para atividades espontâneas; incapacidade de desenvolver estratégias eficientes para a resolução de problemas; lentificação dos processos mnemônicos e de processamento global da informação; prejuízo da percepção visuoespacial; dificuldades de conceitualização; e, dificuldade na geração de listas de palavras^[10]. O reconhecimento precoce destes sintomas e seu tratamento são fatores cruciais para uma melhor abordagem clínica da DP^[11].

[editar] Anatomia patológica

Macroscopicamente, há palidez da substância negra e do locus ceruleus.

Microscópicamente, há perda de neurónios com proliferação das células gliais. Os neurónios afectados remanescentes apresentam característicos corpos de Lewy, inclusões citoplasmáticas eosinofilicas (absorvem o corante eosina) contituidas por alfa-nucleina e parkina, além de outras proteínas.

Referências

1. ↑ Aspectos neurológicos da Doença de Parkinson
2. ↑ COLLOCA, 2004
3. ↑ GUPTA e BATHIA, 2000
4. ↑ RICHARD, 2007
5. ↑ MEARA e HOBSON, 1998
6. ↑ WILLIAMS-GRAY et al., 2007
7. ↑ ALBERS et al., 2006
8. ↑ EMRE, 2004
9. ↑ EMRE, 2004
10. ↑ WILLIAMS-GRAY et al., 2006
11. ↑ ZESIEWICZ et al., 2006

Trabalho realizado por: Fabíola Zucco - Fisioterapeuta
Proposta de tratamento das desordens vestibulares através do uso da bola suíça: Fundamentos e Perspectivas
Resumo: O uso dos exercícios de reabilitação em pacientes com vestibulopatias (desordens vestibulares) começou com Cawthorne e Cooksey, em 1940. Porém, somente hoje em dia a reabilitação vestibular está se tornando parte do tratamento de tais pacientes. Estudos recentes têm documentado a eficácia do tratamento em uma variedade de vestibulopatias. O principal objetivo da R.V. é diminuir o desequilíbrio e aumentar a estabilidade do paciente. O uso da bola suíça é indicado para diversos distúrbios de equilíbrio, sendo assim, acredita-se que o uso desta ferramenta pode beneficiar e muito as pessoas com vestibulopatias, adaptando muito dos exercícios da R.V. para a bola, proporcionando exercícios diferentes mas com os mesmos objetivos, e acredita-se que com a mesma eficácia. 1. Introdução Vários são os tipos de tratamento para os sinais e sintomas dos distúrbios de equilíbrio, dentre os mais conhecidos destacam-se os medicamentosos e os cirúrgicos. Atualmente, a reabilitação vestibular também tem sido utilizada com maior freqüência na terapêutica de vestibulopatias (BERGAMO et al, 1999). A reabilitação vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura (GANANÇA et al, 1999 ). Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolve estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares (BENTO; MINITI; MARONE, 1998). O uso de exercícios para o tratamento de indivíduos com doenças vestibulares começou na década de 1940 quando Cawthorne (otorrinolaringologista) e Cooksey (fisioterapeuta) introduziram exercícios físicos no tratamento de pacientes com doença de Ménière que haviam sido operados, tendo observado uma aceleração na recuperação destes pacientes (BENTO; MINITI; MARONE, 1998). Os objetivos da reabilitação são de promover a estabilização visual durante os movimentos de cabeça; melhorar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça; ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica e diminuir a sensibilidade individual à essa movimentação. Os exercícios com os olhos, cabeça e corpo, suscitam o conflito sensorial que acelera a compensação e recalibração do sistema vestibular (RIBEIRO; TESTA; WECKX, 2001). Para se ativar esse processo, é necessário que o paciente use os seus reflexos vestibulares, provocando conflitos sensoriais tanto nos órgãos do ouvido interno e da visão e propriocepção. Infelizmente esses conflitos provocam distúrbios neurovegetativos tão intensos que tornam os pacientes incapazes. Paradoxalmente deve-se encorajar o paciente a se sentir ainda pior para que possa melhorar (BENTO; MINITI; MARONE, 1998). Porém de acordo com HERDMAN (1997, p. 606) o clichê “ o que lhe deixa tonto é bom pra você”, é usado como um critério para os exercícios de reabilitação vestibular, mas isto não está totalmente correto. Movimentos repetitivos da cabeça certamente deixam pessoas sem distúrbios vestibulares tontos também. Os exercícios devem ser introduzidos lentamente, para que o paciente possa se sentir menos ansioso e mais flexível quanto à introdução de novos exercícios. À medida que os sintomas diminuem, atividades mais difíceis vão sendo introduzidas (BENTO; MINITI; MARONE, 1998). Um paciente que apresenta condição física precária pode limitar o tratamento baseado em exercícios. Fatores psicológicos podem influenciar no bom andamento do trabalho, e o fisioterapeuta pode indicar um acompanhamento psicológico para que o paciente complete com sucesso o programa de reabilitação vestibular e volte a uma vida produtiva e ativa (BENTO; MINITI; MARONE, 1998). A melhora do quadro clínico é determinada por adaptações neurais, substituições sensoriais, recuperação funcional dos reflexos vestibulocular e vestibuloespinhal, condicionamento global, alteração do estilo de vida e pelo efeito psicológico positivo que a fisioterapia exerce no paciente (GANANÇA; CAOVILLA, 1998). De acordo com CARRIÈRE (1999) a bola suíça pode ser usada para retreinar algumas das funções perdidas em pessoas que apresentem alterações de equilíbrio e postura, trabalhando equilíbrio, tônus muscular e coordenação visual-espacial. 2. A Bola Suíça como recurso de tratamento de vestibulopatias CARRIÈRE (1999) relata várias atividades realizadas na bola estimulam os sistemas sensoriais e podem também melhorar o equilíbrio, embora inicialmente muitos pacientes possam estar inicialmente limitado pela própria atividade. BIENSINGER et al (1991) descrevem uma progressão de tratamento funcional para déficits de equilíbrio periféricos e centrais através de exercícios com bola suíça. A progressão sugerida é: -Decúbito dorsal -Sentado sobre uma superfície estável -Sentado sobre uma bola suíça (superfície instável) -Sentado sobre uma bola suíça e colocando os pés sobre uma superfície instável -Saltitando sobre uma bola suíça -Ajoelhado sobre uma superfície instável, segurando na bola suíça -Em pé sobre uma superfície instável. A proposta deste trabalho é ampliar as sugestões de BIENSINGER et al, adaptando alguns dos exercícios de Cawthorne-Cooksey e baseados neste princípio, como segue abaixo, com o paciente sentado na bola: - Realizar os movimentos com os olhos para cima e para baixo; - Realizar os movimentos com os olhos de um lado para outro; - Focalizar o dedo e aproximá-lo e afastá-lo; - Movimentar a cabeça para frente e para trás, e depois de um lado para outro; - Curvar-se para frente e pegar objetos no chão; - Pegar objetos da mão do fisioterapeuta e devolvê-los, em diferentes alturas; - Jogar uma bola de uma mão para outra acima do nível dos olhos; - Com os braços abertos encima da bola, movimentar a bola de um lado para outro. Outros exercícios sugeridos são: 1. Com as mãos unidas, realizar movimentos de um lado para o outro com o corpo 2. Realizar a rotação de tronco encima da bola 3. Sentado na posição “cavalinho”, ir para frente e para trás. 4. Nesta mesma posição, pular sobre a bola. 5. Sentado na bola, ir para frente e para trás, com ajuda do fisioterapeuta 6. Paciente em decúbito dorsal, fisioterapeuta eleva uma perna e abaixa a outra, movimentando o paciente encima da bola. Paciente com os olhos fechados Fonte: A autora 3. Conclusão Sugere-se que os exercícios em pé e durante a marcha sejam mantidos, sendo de fundamental importância para uma reabilitação completa. Acredita-se que com criatividade e baseado nos exercícios originais da R.V., muitos outros exercícios podem ser inventados, sendo que os objetivos serão alcançados. Acredita-se que os exercícios acima, se realizados corretamente e seguindo os mesmos princípios de progressão de velocidade, complexidade e número de exercícios da Reabilitação Vestibular, produzem estratégias para realizar as atividades diárias, mesmo na privação de informações visuais, somatossensoriais ou vestibulares e auxiliam no desenvolvimento da autoconfiança do paciente e estabelecendo seus limites funcionais. A bola é uma ferramenta estimulante, no qual o paciente se achará motivado, e sabe-se que o resultado é mais rápido e eficaz quando o paciente se acha estimulado. As cores vivas e a forma da bola suíça se tornam neste caso um instrumento útil para induzir reação e movimento. Espera-se que esta proposta fundamentada em bibliografias atuais e sérias, sirva de estímulo para a realização de trabalhos juntando a R.V. e o uso da bola suíça, demonstrando a provável eficácia deste procedimento. Referências Bibliográficas 1. BALOH, R. W. Vestibular and auditory disorders. Current opinion in neurology, Londres, v. 9, n. 1, p. 32-36, fev. 1996. 2. BARBOSA, M.S.M. et al. Reabilitação Labiríntica: o que é e como se faz. RBM Otorrinolaringologia, v.2, n.1, 1995. Disponível em: Acesso em: 23 jul. 2001. 3. BENTO, R. F.; MINITI, A.; MARONE, S. M. Tratado de otologia. São Paulo: Ed. USP, 1998. 4. BERGAMO, P. et al. Reabilitação Vestibular: experiência clínica do HSPE-FMO, IAMSPE. Revista Médica do Iamspe, São Paulo, v. 30, n. 112, p. 13-18, jan-jul. 1999. 5. BIESINGER, E. et al. Krankengymnastishces Trainingsprogramm gegen Schwindel. Krankengymanastik, 43, p.791-801, 1991.. 6. CARRIÉRE, B. Bola Suíça: Teoria, Exercícios Básicos e Aplicação Clínica. São Paulo: Manole, 1999. 7. GANANÇA, F. F. et al. Vertigem de Origem Periférica e Central: Orientação Diagnóstica e Terapêutica. Jornal Brasileiro de Medicina, Rio de Janeiro, v. 68, n. 6, p. 71-88, jun.1995. 8. GANANÇA, M. M.; CAOVILLA, H. H. Labirintopatias na Infância. In: SIH, T.; NETO, S. C.; CALDAS, N. Otologia e audiologia em pediatria. Rio de Janeiro: Revinter, 1999, p. 277-287. 9.GANANÇA, M. M. et al. A vertigem explicada: II Implicações Terapêuticas. Revista Brasileira de Medicina (Caderno de Vertigem), Rio de Janeiro,v. 56, p. 1-15, nov. 1999. 10. GILL-BODY, KM et al. Physical therapy management of peripheral Vestibular dysfunction: two clinical case reports. Physical Therapy, 74, p. 129-142, 1994. 11. GRESTY, M.; BROOKES, G. Deafness and vertigo. Current opinion in neurology, Londres, v.10, n.1, p.36-42, fev, 1997. 12. HERDMAN, S. J. et al. Single Treatment Approaches to Benign Paroxysmal Positional Vertigo, [s.l.], Arch Otolaryngol Head Neck Surge, v 119, p. 450-454, abr. 1993. 13.HERDMAN, S. J. Advances in the Treatment of Vestibular Disorders. Physical Therapy, Alexandria, v. 77, n. 6, p. 603-618, jun.. 1997. 14. HERDMAN, S. J. Vestibular Disorders and Rehabilitation. In: LAZAR, R. B. Principles of Neurologic Rehabilitation. New York: Mc Graw-Hill, 1998, p. 267-283. 15.MENON, A. D.; SAKANO, E.; WECKX, L. L (org). Consenso Sobre Vertigem. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (suplemento 11), Rio de Janeiro, v.66, n. 6, parte 2, p. 9-35, nov-dez. 2000. 16. MINITI, A.; BENTO, R. F.; BUTUGAN, O. Otorrinolaringologia: clínica e cirúrgica. São Paulo: Atheneu, 1993. princípios e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994, p. 66-78. 17. RIBEIRO, K. M. X.; TESTA, J. R. G.; WECKX, L. L. Labirintopatias na mulher. Revista Brasileira de Medicina, vol. 57, n.5, mai, 2000. Disponível em: _materia=310> Acessado em: 25 jul. 2001. 18. VEDA. Disponível em: Acesso em: 12 out. 2001. 19. WECKX, L. L.; ANADAN, C. A. Labirintopatias. Revista Brasileira de Medicina, Rio de Janeiro, v. 48, n. 10, p. 645-553, out. 1991

Vertigem - Exercícios de Cawthorne e Cooksey

Colaboradora : Talita Gameiro Ribeiro *
* Fisioterapêuta e Gerontóloga
O sistema vestibular requer movimento para a recuperação das lesões. Essa premissa deve ser primária ao educar pacientes sobre o retorno à atividade cotidiana, tanto na forma de diretriz geral para a sua recuperação, como no exercício independente em casa. O sistema vestibular não irá melhorar sem estimulação. O desafio dos médicos e do fisioterapeuta que trabalha com pacientes internados ou ambulatoriais é determinar a quantidade de esforço que o paciente pode tolerar, criando uma forma efetiva de estimulação vestibular sem causar efeitos prejudiciais.

A reabilitação vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura. Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular, mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolvem estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares.
O uso de exercícios para o tratamento de indivíduos com doenças vestibulares começou na década de 1940 quando Cawthorne (Otorrinolaringologista) e Cooksey (Fisioterapeuta) introduziram exercícios físicos no tratamento de pacientes com doença de Ménière que haviam sido operados, tendo observado uma aceleração na recuperação destes pacientes.
Exercícios vestibulares de Cawthorne e Cooksey implementam subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas aconteçam, permitindo-se que novos padrões de estimulação vestibular necessários em novas experiências, passem a serem a ser realizados de forma automática. Este treino do equilíbrio promove melhoras nas reações de equilíbrio com conseqüente diminuição na possibilidade de quedas.
Estes exercícios caracterizam-se por um programa de reabilitação vestibular e envolvem movimentos de cabeça, pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições (sentado, em apoio bipodal e unipodal, andando); uso de superfície de suporte macio para diminuição do input proprioceptivo; exercícios com olhos fechados para abolição da visão.
Um fator importante da reabilitação vestibular de Cawthorne e Cookey é a oferta de um programa domiciliar no controle e monitorização diária da vertigem crônica produzindo efeito positivo na mudança de hábitos do paciente e na relação da equipe médica, cliente e familiares.
A reabilitação vestibular é a melhor opção terapêutica nos pacientes portadores de vestibulopatias, porque além de melhorar sobremaneira o equilíbrio do doente, tem ainda a função profilática, ajudando-o a restabelecer a confiança em si mesmo, reduzindo a ansiedade e melhorando o convívio social.
No entanto, embora bem conduzida, algumas vezes a reabilitação vestibular não surte os efeitos desejados e inicialmente propostos podendo falhar. Em outros casos os pacientes apresentam limitações de deambulação e, os exercícios de marcha não podem ser realizados, comprometendo o resultado do tratamento.
Uma das principais diretrizes que o médico deve respeitar na indicação da RV é tratar a etiologia desencadeante da vestibulopatia. Para haver resposta adequada, é preciso que o processo seja estável, ou seja, não aconteça em surtos ou crises. Portanto, mesmo nos casos onde a melhora dos sintomas não foi evidente, a reabilitação vestibular funcionou como ferramenta auxiliar.
Tire suas dúvidas acessando as 10 páginas - Vertigem - 200 dúvidas a respeito
Referências:
Ribeiro ASB; Pereira JS - Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1:36-48 São Paulo Jan./Feb. 2005 [on line]
Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cookey
De acordo com RIBEIRO e PEREIRA (2005),
A) Movimento de olhos e cabeça, sentado - primeiro lentos, depois rápidos:
1- Olhar para cima e para baixo;
2- Olhar para a direita e para a esquerda;
3- Aproximar e afastar o dedo, olhando para ele;
4- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para a direita e para a esquerda com os olhos abertos;
5- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para cima e para baixo com os olhos abertos;
6- Repetir 4 e 5 com os olhos fechados.
B) Movimentos de cabeça e corpo, sentado:
1- Colocar um objeto no chão. Apanhá-lo e elevá-lo acima da cabeça e colocá-lo no chão novamente (olhando para o objeto o tempo todo);
2- Encolher os ombros e fazer movimentos circulares com eles;
3- Inclinar para frente e passar um objeto para trás e para frente dos joelhos.
C) Exercícios em Pé:
1- Repetir A e B2;
2-Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente;
3- Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente com os olhos fechados;
4- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a direita) enquanto de pé;
5- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a esquerda) enquanto de pé;
6- Jogar uma bola pequena de uma mão para outra (acima do nível do horizonte);
7- Jogar a bola de uma mão para outra embaixo dos joelhos, alternadamente.
D) Outras atividades para melhorar o equilíbrio:
1- Subir e descer escadas (corrimão, se necessário);
2- Enquanto de pé, voltas repentinas de 90 graus (com olhos abertos e, depois, com os olhos fechados);
3- Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a esquerda (como em um mercado lendo rótulos);
4- Pratique ficar em um pé só (com o pé direito e depois com o pé esquerdo), com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
5- Em pé, em superfície macia:
A) Ande sobre a superfície para se acostumar;
B) Andar pé-antepé com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
C) Pratique o exercício 4 em superfície macia;
6- Circular ao redor de uma pessoa que está no centro, que joga uma bola grande (que lhe deve ser devolvida);
7- Andar pela sala com os olhos fechados.
Tags: Cawthrone, Cooksey, equilíbrio, reabilitação vestibular

MÉTODO BOBATH

O Conceito Bobath, é um tipo especializado de Fisioterapia, constituído principalmente pelo trabalho do Neuropediatra Dr Karel Bobath e de Sua Esposa a Fisioterapeuta Berta Bobath, através de 25 anos de pesquisa. Na atualidade o tratamento por eles desenvolvido é bem conhecido e aceito em vários países (Bobath, 1990). O princípio do Conceito Bobath é a inibição dos padrões reflexos anormais e a facilitação dos movimentos normais. No Método Bobath, o paciente aprende a sensação do movimento, e não o movimento em si. O objetivo é facilitar o movimento motor e inibir movimentos e posturas anormais. Segundo a Terapeuta Ocupacional, Lélia Elena Zonzini Ramos, este método é extremamente importante para o desenvolvimento motor da criança, podendo ser aplicado precocemente em bebês, antes que se estabeleçam as desordens de postura e de movimentos, que, em muitos casos, podem ser evitadas. A senhora Bobath descobriu a técnica há 30 anos. Como só obteve resultados por breves períodos, ela continuou suas pesquisas e observou que podia conseguir um aumento do tônus muscular combinando a técnica de inibição com a técnica de facilitação. Assim, o trabalho muscular passou a permitir ao paciente, uma melhor sustentação da cabeça, da rotação da cabeça e do tronco e conseqüentemente, uma melhor reação de equilíbrio. A partir daí, o paciente conseguiria então, desenvolver uma maior capacidade sensorial e motora dos seus movimentos. A Bola de Bobath é um dos equipamentos mais utilizados neste conceito. Outros equipamentos são: o rolo, o andador, o espelho, etc... A indicação do(s) equipamento(s) depende(m) do comprometimento neuro-motor e da inabilidade dos movimentos de cada paciente. "Esta técnica é empregada em crianças com paralisia cerebral e outros problemas neurológicos de origem central como: traumatismos cranianos e hemiplegia", cita Lélia. "Podemos definir o Método Bobath como uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal", completa a Terapeuta Ocupacional. O tratamento realizado pela fisioterapia inclui movimentos ativos e passivos, mas só os ativos podem dar as sensações essenciais para a aprendizagem dos movimentos voluntários. É indicado para adultos e crianças com disfunções neuro-motoras. O método demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos típicos, por exemplo, da paralisia cerebral, são o resultado de reações posturais não controladas e que persistem até idades em que elas já são consideradas anormais. O objetivo dessa técnica é diminuir a espasticidade muscular e introduzir os movimentos automáticos e voluntários, a fim de preparar o paciente para os movimentos funcionais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais, facilitados. "O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automáticos na postura, a fim de produzir reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio. A faci1itação, então, baseia-se nas reações de endireitamento (são reações estático-cinéticas que estão presentes desde o nascimento e se desenvolvem, obedecendo uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio, a partir dos movimentos que produzem adaptações posturais possíveis para mantê-lo. Dentro da compreensão do movimento normal, incluindo a percepção, usa-se a facilitação de movimentos e posturas seletivas, objetivando-se um aprimoramento da qualidade de vida do paciente", finaliza a Fisioterapeuta Maria Cristina Ricetto Funchal Oliveira. Indicações do Método: - Variar posturas - Aumentar o controle sobre esta postura - Simetria do corpo - Alongamento - Propriocepção - Aumentar ou diminuir tônus muscular - Estimular reação de proteção e equilíbrio - Estimular extensão de cabeça, tronco e quadril nas crianças hipotônicas - Suporte de peso para as mãos - Trabalhar as rotações do tronco - Trabalhar a dissociação de cintura pélvica e escapular, facilitando a marcha A Bola de Bobath é um dos equipamentos mais utilizados neste conceito. Outros equipamentos são: o rolo, o andador, o espelho, etc... A indicação do(s) equipamento(s) depende(m) do comprometimento neuro-motor e da inabilidade dos movimentos de cada paciente. Cinesioterapia É a terapia através do movimento, quando utilizamos exercícios passivos, ativos-assistidos, ativos-livres, sendo que nos casos de Paralisia Cerebral é utilizado o Método Bobath, pois facilita a inibição dos reflexos patológicos e estimula a aquisição motora. Usamos também técnicas de relaxamento, para termos como conseqüência a melhora da espasticidade.São vários os benefícios do movimento: melhor aporte sangüíneo, favorecendo as trocas metabólicas, melhora das funções respiratórias, estímulo para o crescimento ósseo, melhora das funções renais e intestinais, contribuição para evitar degeneração óssea - osteoporose.

.: Fisioterapia Neurológica:.
A Fisioterapia Neurofuncional, como é chamada nos dias de hoje, é bastante difundida em nosso meio e surgiu no fim da década de 40 com alguns pesquisadores como Rood, Kabat e Knott, Brunnstrom e Bobath.
	Antigamente, baseava-se apenas em informações empíricas e experiências clínicas. Entretanto, atua hoje com base nos conceitos neurofisiológicos obtidos após condutas bem sucedidas, pesquisas intensas e árduo trabalho, direcionando-se o tratamento para a recuperação funcional mais rápida possível para o paciente seja ele pediátrico, adulto ou geriátrico.
No Brasil, por muito tempo, pacientes neurológicos eram tratados com técnicas de cinesioterapia tradicional ou eram tratados em grandes ginásios através de mecanoterapia da mesma forma que os pacientes ortopédicos. Esta abordagem foi também muito empregada em pacientes com lesão neurológica periférica, como as crianças portadoras de poliomielite.
Hoje, com as modernas técnicas e com o aprimoramento constante dos profissionais com cursos de aperfeiçoamento, essa área da fisioterapia obtém grandes resultados. A fisioterapia neurofuncional no IGF também compartilha desse aprimoramento e pode minimizar as deficiências advindas das doenças que acometem o sistema nervoso como: Paralisia Cerebral, Esclerose Múltipla, Acidente Vascular Encefálico (derrame cerebral) dentre outras. A reabilitação tem como intuito restaurar a identidade pessoal e social dos pacientes que sofreram lesões no córtex, tronco cerebral, medula espinhal, nervo periférico, junção neuromuscular e no músculo, buscando o bem estar físico e emocional do indivíduo. O tratamento é globalizado e tem como objetivos principais: Prevenir deformidades, orientar a família e o paciente seja ele adulto ou criança, Normalizar o tônus postural, Melhorar habilidades cognitivas e de memória, Reintegrar o paciente a sociedade, Diminuir padrões patológicos, Prevenir instalação de doenças pulmonares ou qualquer outra intercorrência, Manter ou aumentar a amplitude de movimento, Reduzir a espasticidade, Estimular as atividades de vida diária, a alimentação, o retreinamento da bexiga e intestinos, a exploração vocacional e de lazer; Otimizar a qualidade de vida do paciente. Diversas são as patologias neurológicas que podem ser tratadas pela fisioterapia. Dentre elas, discorreremos sobre as mais comuns: Hemiplegia: Ocorre geralmente após um acidente vascular encefálico (Derrame Cerebral) onde o individuo geralmente fica com um lado do corpo paralisado. Tratamento Fisioterápico: A reabilitação na hemiplegia é iniciada logo após o acidente vascular para fazer com que o paciente saia da cama e consiga realizar suas atividades mais independentemente possível. A participação ativa do paciente é fundamental com o fisioterapeuta, para que ele possa aprender a controlar sua musculatura e movimentos anormais. Doença de Parkinson: O paciente apresenta: tremor, bradicinesia (lentidão dos movimentos), rigidez muscular, alterações posturais e quedas freqüentes. Tratamento Fisioterápico: O principal objetivo nesta patologia é trabalhar alongamento para melhorar amplitude do movimento, alinhar e melhorar a postura, treinar a marcha (com oscilação dos membros superiores), estimular reações de equilíbrio, treinar sentar e levantar de cadeiras, extensão e rotação do tronco. Os exercícios específicos e regulares são de fundamental importância para manter o paciente forte, flexível e funcional. Polineuropatia: Refere-se aos obstáculos em que os nervos periféricos são afetados por um ou mais processos patológicos, levando-os á incapacidade motora. Tratamento Fisioterápico: Na polineuropatia iniciaremos com cuidados respiratórios, controle de dor, fortalecimento muscular, treino de equilíbrio e adaptações às possíveis incapacidades do paciente. Traumatismo Craniano: Depois de algum trauma, o cérebro quando lesado pode levar o paciente ao coma, déficits físicos e incapacidade. Tratamento Fisioterápico: A prevenção de contraturas, a manutenção da função respiratória, a diminuição da elasticidade, a melhora da amplitude de movimento, a normalização de movimento e do tônus postural e o reforço das habilidades remanescentes serão as prioridades neste caso. Paralisia cerebral: O paciente, em geral pediátrico, apresenta variações no tônus, problemas na coordenação da postura e nos movimentos. Suas atividades são baseadas no uso da mobilidade anormal, tornando-se cada vez mais limitadas. Tratamento Fisioterápico: Usaremos aqui o desenvolvimento dos padrões de coordenação de movimento da criança normal. Facilitaremos o movimento combinado com inibição em situações funcionais em sua vida diária. Através dessas atividades, a criança tem a experiência de sensação de um movimento. Vale acrescentar que os métodos de fisioterapia são cada vez mais valorizados pelos pacientes e por profissionais de saúde em geral. Na prática, a Fisioterapia Neurofuncional é aplicada com base em vários dos métodos de tratamento. É comum que o fisioterapeuta selecione técnicas específicas de diversos métodos de tratamento aplicando-as de acordo com as necessidades de seus pacientes. Também se observa um enorme grau de liberdade criativa baseado nos conceitos gerais de cada método e na competência e profissionalismo de cada fisioterapeuta. Considerando-se que, seja qual for o método, o objetivo geral é promover o aprendizado ou reaprendizado motor desenvolvendo nos pacientes a capacidade de executar atividades motoras o mais próximo possível do normal. De qualquer forma, não se pode esquecer que um fisioterapeuta sensível, capaz de estabelecer uma boa relação terapeuta X paciente, pode operar milagres no processo de recuperação de seu doente neurológico e é isso que você encontrará no IGF

TESTES ORTOPÉDICOS DE OMBRO

Teste do Supra-espinhal Indica alteração do supra-espinhal que é testado pela elevação ativa do membro superior (no plano da escápula) em extensão e rotação neutra, contra resistência oposta pelo examinador, a resposta poderá ser apenas dor na face antero-lateral do ombro acompanhada ou não de diminuição de força ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites até roturas completas do tendão. Teste de Jobe O paciente faz elevação ativa do membro superior (no plano da escápula) em extensão e rotação interna contra a resistência oposta pelo examinador, posição que sensibiliza a tensão exercida no tendão do supra-espinhal; a resposta poderá ser apenas dor na face antero-lateral do acompanhada ou não de diminuição de força ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites até roturas completas do tendão. Teste do Bíceps (Speed) Indica a presença de alteração da cabeça longa do bíceps e é testado pela flexão ativa do membro superior, em extensão e rotação externa, contra a resistência oposta pelo examinador; o paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou sem impotência funcional associada. Teste do Subescapular de Gerber O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica grave lesão do subescapular. Teste da Apreensão O examinador, colocando-se por trás do paciente, faz, com uma das mãos, abdução, rotação externa e extensão passivas forçadas do braço do paciente, ao mesmo tempo que pressiona com o polegar da outra mão a face posterior da cabeça do úmero; quando há instabilidade anterior a sensação de luxação eminente provoca temor e apreensão do paciente. Teste da Instabilidade Posterior O examinador faz a adução, flexão e rotação interna passiva do braço do paciente procurando deslocar posteriormente a cabeça do úmero; quando há instabilidade posterior a cabeça do úmero resvala na borda posterior da glenóide e subluxa.

PROPRIOCEPÇÃO
INTRODUÇÃO As funções básicas do sistema nervoso são a motricidade e a sensibilidade que, associadas, vão determinar a missão essencial do sistema nervoso, que é adaptar o ser vivo ao meio ambiente. Segundo Jackson (Apud Pedone, 1982) todo o sistema nervoso é um mecanismo sensitivo-motor. A sensibilidade é a função pela qual o organismo recebe informações indispensáveis à conservação do indivíduo e da espécie. O músculo é o órgão motor responsável para que seja realizado qualquer tipo de movimento, formando assim, uma íntima relação entre sistema muscular e funções motoras. SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso é responsável pelo controle das atividades, como a contração muscular e fenômenos viscerais. Recebe milhares de informações de diferentes órgãos sensoriais, integrando-se para determinar uma resposta a ser executada pelo organismo. Conforme a evolução da espécie e aumento das exigências funcionais, o sistema nervoso também toma-se mais eficiente com respostas mais complexas e perfeitas. Critérios Funcionais O sistema nervoso, segundo os critérios funcionais, é dividido em: Sistema Nervoso Somático - apresenta componentes aferentes e eferentes e relaciona o organismo com o meio ambiente. O componente aferente conduz aos centros nervosos impulsos dos receptores periféricos, informando o que se passa no meio ambiente. O componente eferente leva o comando dos centros nervosos aos músculos estriados, determinando movimentos voluntários. Sistema Nervoso Visceral - controla e relaciona as estruturas viscerais. Suas vias aferentes conduzem impulsos dos receptores viscerais até o sistema nervoso. Sua porção eferente leva impulsos até as vísceras, glândulas, musculatura lisa ou cardíaca. Faz parte do componente eferente o sistema nervoso autônomo, subdividido em simpático e parassimpático. Sistema Sensitivo Para Denis (1989) a sensibilidade do corpo baseia-se primeiramente na ativação de determinadas terminações nervosas (receptores), distribuídos na pele, e em estruturas profundas, músculos, vasos e vísceras. Os receptores são órgãos sensoriais especializados , que transformam o estimulo mecânico, térmico, químico ou elétrico em mensagens aferentes. Conforme suas funções, podem ser classificadas em exteroceptivas, proprioceptivas e êntero ou interoceptivas. Os exteroceptores são destinados a informar ao corpo sobre o que se passa no meio ambiente, como dor superficial, frio, calor e tato. Os proprioceptores transmitem a sensibilidade cinética, postural, barestesia, dor profunda e vibratória. Fornecem informações sobre a posição e os movimentos da cabeça no espaço, estado de tensão de músculos e tendões, posição da articulação, força muscular e outros movimentos e posições do corpo. Êntero e interoceptores: os viscerorreceptores informam o que se passa dentro do organismo. Os receptores cutâneos dividem-se em receptores táteis ou mecanorreceptores (tato e pressão), termorreceptores (calor e frio) e nociorreceptores (dor). Vias Aferentes Para Machado, são considerados como cadeias neuronais que ligam os receptores ao córtex. No caso das vias inconscientes, as cadeias são constituídas por dois neurônios; já nas vias conscientes esses neurônios são geralmente três, com os seguintes princípios gerais: Neurônio I - localiza-se fora do SNC em um neurônio sensitivo pseudo-unipolar, que se bifurca, dando um prolongamento periférico que se liga ao receptor, e um central que se liga ao SNC. Neurônio II - localiza-se no corno posterior da medula. Origina axônios que cruzam medialmente a substância cinzenta para formar um tracto ou lemnisco. Neurônio III - localiza-se no tálamo e origina um axônio que chega ao córtex cerebral. As vias aferentes são: - Via da temperatura e da dor (feixe espinotalâmico lateral); - Via da pressão e tato protopático (feixe espinotalâmico anterior); - Via de propriocepção consciente e tato epicrítico (feixe espinocerebelar posterior). Sensibilidade Segundo Dassem e Fustinoni (1955), a sensibilidade constitui uma das grandes funções SN, por meio da qual o organismo adquire o conhecimento das modificações do meio que o cerca, sua própria atividade e dos fatores nocivos que passam a prejudicá-lo. Os estímulos de natureza variada impressionam os órgãos receptores distintos, ocorre um reconhecimento e discriminação. Portanto, o estímulo impressiona o órgão receptor determinando o fenômeno da sensação. São várias formas de sensibilidade consciente ou sentido, como: a) Sensibilidade da pele; b) Sensibilidade muscular e óssea; c) Sensibilidade do olho, ouvido, equilíbrio, olfato e gustação. As terminações nervosas podem ser sensitivas ou aferentes (receptores) e motoras ou eferentes. Com a estimulação das terminações nervosas temos impulsos nervosos que chegam ao SNC sendo interpretados resultando em diferentes formas de sensibilidade. As terminações nervosas motoras estão localizadas na porção terminal das fibras eferentes, ligando o órgão efetor a músculos e glândulas. Terminações nervosas sensitivas (receptor): Os receptores apresentam dois grandes grupos: a) Receptores especiais de que fazem parte os órgãos especiais dos sentidos: visão, audição, equilíbrio, gustação e olfação. Estão localizados na cabeça; b) Receptores gerais localizados em todo o corpo. São classificados em livres e encapsulados. As terminações nervosas livres são responsáveis pelos impulsos dolorosos. As principais terminações nervosas encapsuladas são: - Corpúsculos de Meissner: órgãos do tato, localizados nas pupilas dérmicas. - Corpúsculos de Vater-Paccini: localizado no tecido subcutâneo das mãos e pés, etc. Está relacionado com a percepção da pressão. - Corpúsculo de Ruffini: receptor do calor. - Corpúsculos de Krause: receptores do frio, localizados na derme, conjuntiva. - Fusos neuromusculares: localizados nos ventres musculares dos músculos estriados esqueléticos. - Órgãos neuro-tendinosos de Golgi: encontrados nas funções dos músculos estriados como seu tendão. São ativados quando ocorre estiramento do tendão. TIPOS DE SENSIBILIDADE a) Sensibilidade da pele ou superficial consciente. Compreende a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa. As sensações são originadas pela ação do estímulo sobre a pele excitação de um receptor ou órgão sensorial. - Sensibilidade protopática: é a mais primitiva e difusa, responde a todos os estímulos cutâneos dolorosos, ao calor e frio. O indivíduo não localiza com exatidão o local do estímulo e não o discrimina. É o primeiro tipo de sensibilidade que aparece quando da regeneração de um nervo sensitivo-cutâneo seccionado. - Sensibilidade específica: a discriminação é mais fina, com localização precisa. Aparece mais tarde quando da regeneração do nervo. Compreende a sensibilidade tátil, térmica, alterações leves de temperatura com poder de localização e discriminação. b) Sensibilidade muscular e óssea ou profunda consciente. Engloba os diferentes tipos de sensibilidade, como: - Sensibilidade ou sentido de pressão ou barestesia; apreciação de peso ou pressão sobre partes do corpo. - Sensibilidade vibratória ou palestesia: sensibilidade dos 05505 ou periósteo a estímulos vibratórios. - Sensibilidade das atitudes segmentares ou batiestesia: consciência exata da posição das partes do corpo e relação de uma parte com a outra. b.1- Sensibilidade geral proprioceptiva articular: durante os movimentos das articulações as cápsulas articulares sofrem compreensão ou distensão. Na cápsula articular encontramos receptores de Ruffini e de Golgi, fornecendo informações, como a posição da articulação, direção e velocidade dos movimentos articulares posturais e/ou cinestésicas. b.2- Sensibilidade geral proprioceptiva músculo-tendinosa: interfere na regulação do tônus, postura, equilíbrio estático e dinâmico e também na coordenação dos movimentos. c) Sentido esteriognóstico / estereognosia: possibilita ao indivíduo o reconhecimento de um objeto pela sensibilidade tátil, térmica, barestesia, estabelecendo a forma, contorno e estado dos objetos. d) Sensibilidade visceral: tipo doloroso, localizado em certos órgãos, como bexiga, testículos, seios e globo ocular. EXPLORAÇÃO DA SENSIBILIDADE Para Dossen e Fustinoni (1955), antes de ser realizada a exploração da sensibilidade subjetiva da objetiva. A sensibilidade subjetiva é manifesta espontaneamente e explorada por anamnese. A objetiva é a que se pode determinar por diferentes técnicas: - Exploração da sensibilidade profunda; a) Exploração da sensibilidade à pressão (barestesia): fazer pressão sobre pontos distintos do corpo com a polpa dos dedos. b) Exploração da sensibilidade vibratória (parestesia): uso do diapasão aplicado sobre a superfície óssea. c) Exploração da sensibilidade das atitudes segmentares (batiestesia): equivale à sensibilidade articular e muscular. E testada realizando movimentos passivos de uma articulação em diferentes direções, após estabiliza-se e o paciente deve descrever, com reprodução do movimento com a articulação oposta. d) Exploração da sensibilidade dolorosa profunda: sensibilidade dos músculos, tendões, com a compressão profunda. Consiste em comprimir com a mão as massas musculares, ou beliscar os tendões acessíveis. - Exploração da sensibilidade superficial e profunda (esterognosia): é explorada sem que o paciente olhe, colocando na palma da mão objetos dos quais ele deve reconhecer e mover entre os dedos, caracterizando quanto ao tamanho, forma, consistência e nome. Testes de sensibilidade nos diferentes segmentos do corpo: Segundo Hoppenfield (1987), deve-se identificar os dermátomos por níveis neurológicos, testados bilateralmente para comparação, determinando o número de dermátomos compreendidos. Testa-se espetando com alfinete cada dermátomo, perguntando a sensação do paciente. FISIOLOGIA DA AÇÃO MUSCULAR, ARTICULAR E SISTÊMICA O movimento nas várias partes do corpo é produzido pela contração dos músculos. A energia de uma contração toma-se mecanicamente eficiente por meio dos tendões, aponeuroses e fáscias, que prendem as extremidades dos músculos e controlam a direção da tração. Tanto os músculos estriados como os lisos, com exceção de poucos são de origem ectodérmica. Os músculos intrínsecos do tronco são derivados dos miótomos enquanto os músculos da cabeça e dos membros inferiores e membros superiores se diferenciam diretamente do mesoderma. Quando um músculo se contrai, ele age sobre partes móveis para executar certos movimentos. Estas ações dos músculos devem ser estriadas sob três pontos de vista: a) Ação isolada; b) Ações em grupo; c) Ações correlacionadas com a suplência nervosa. A ação isolada (individual) está relacionada intimamente com a anatomia do músculo, porque mecanicamente a ação é o resultado direto das inserções e suas extremidades. Porém, é quase impossível que uma pessoa faça voluntariamente um músculo contrair-se isoladamente. Em outras palavras, os movimentos, e não os músculos são representados no SNC. O processo da contração muscular inicia pela excitação dada através do nervo motor que estimula o músculo e o potencial de ação propagado despolariza a membrana da célula muscular. Ocorre então a propagação do potencial ao longo do sistema T. PROPRIOCEPÇÃO Rodrigues (1991) diz que a reeducação pela propriocepção está baseada nas reações musculares dos estímulos de origem periférica e não nas reações de ordem motora de origem cortical. A firma que utilizar a estimulação pela propriocepção é como deixar-se guiar pelo fato de que o "estímulo percebe a ação". A reeducação propõe-se a reeducar o "homem inteiro" para que ocorra a redescoberta dos movimentos que eram utilizados antes da patologia. Utiliza-se de diferentes métodos para a reeducação, todos com finalidade de melhorar as AVDs e com isso proporcionar a independência funcional, tônus muscular, controle motor e a deambulação do paciente. De Paula (1991) diz que o objetivo do trabalho proprioceptivo é a recuperação da sensação de equilíbrio e estabilidade. O equilíbrio exerce a função da estabilidade postural. A progressão do tratamento é feita através de estímulos contra a gravidade, aplicados para reeducar, como resistência manual, uso de plataformas instáveis, marchas em pisos irregulares. Os estímulos proprioceptivos deverão ser dirigidos para a região onde a inervação está ligada com os músculos que se deseja estimular. Existem diferentes formas de estímulos nos segmentos. O terapeuta é responsável em provocar uma estimulação-percepção e após estimulação-resposta. Para Rodrigues (1992) a recuperação sensório motora é parte primordial na recuperação funcional do paciente. A reabilitação sensorial deve ser iniciada logo após a contusão, sem interferir na cicatrização. Quando se quer a recuperação da amplitude e controle dos movimentos, o tratamento visa estimular os músculos e articulações, inicialmente na amplitude articular permitida par um ganho no arco de movimento. A partir daí, o movimento é integrado a um sistema sensório motor. A etapa inicial do tratamento consiste na reeducação através de posturas estáticas e dinâmicas, planos fixos e planos instáveis. Também deve ser desenvolvido um programa de manutenção de prevenção de recidivas.
SISTEMA PROPRIOCEPTIVO (Segundo Frenkel) ESQUEMA
Vias Córtico-cerebelares e cerebelo corticais
Sensório Mecanismo Nervoso da Coordenação Motora Cerebelo
Vias Córtico-espinhais e cerebelo-rubro-espinhais Cortiça Cerebral
SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA Pode definir-se como sentido de movimento e de posição dos diferentes segmentos corporais. Está integrada pelos diferentes meios, pelos quais o indivíduo conhece a posição de seus segmentos corporais e suas relações recíprocas com a gravidade.
SENSIBILIDADE PROFUNDA CONSCIENTE
- Fascículo Cuneiforme - responsável pela condução dos estímulos do tronco superior e membros superiores. - Fascículo Grácil responsável pela condução dos estímulos do tronco inferior e membros inferiores. Dai vai ao córtex cerebral e chega até a área somestésica, que é o centro receptor da sensação proprioceptiva (sensação bulbo-pata).
SENSIBILIDADE PROFUNDA INCONSCIENTE
Os estímulos seguem o mesmo trajeto descrito anteriormente até chegarem aos Fascículos Cuneiforme e Grácil, onde passam do Funículo Posterior para o Funículo Lateral, dirigindo-se então para o Córtex Cerebral, onde ocorre a regulagem de ação reflexa muscular, para a manutenção do equilíbrio e postura (sensação mielopata). MÉTODOS PROPRIOCEPTIVOS Método Kabat Esse método trabalha com cadeias e não com um músculo isolado, e usa o fenômeno de irradiação, ou seja, trabalha-se os músculos mais fracos utilizando-se o potencial dos músculos mais fortes. Os movimentos das cadeias musculares, ou movimento em massa, são de característica espiral e diagonal, bastante similares aos movimentos das atividades de vida diária, do trabalho e dos esportes. Essas características estão em harmonia com as características espiral e rotatória do sistema esquelético atuando em alavancas com os músculos, articulações e ligamentos, e cada cadeia muscular tem um alinhamento topográfico próprio.
Movimento Direto	Padrão de Facilitação
Associa-se a diversas técnicas de facilitação: resistência máxima, reflexo de estiramento, reflexo de reflexão, irradiação, indução sucessiva, estabilização rítmica, ordens verbais, aplicação de gelo... Este método tem aplicações diversas na cinesioterapia: paralisias centrais, musculação, recuperação da mobilidade articular, luta contra a espasticidade. Método Bobath ou "Neurodevelopmet Techinique" (NDT) Técnica cujo paciente adquire uma experiência sensório motora normal dos movimentos de base que por sua repetição, tomando-se automáticos (feed-back). É sobretudo empregada com crianças PC (paralisia cerebral), mas também em outros problemas neurológicos de origem central. Esta técnica combina a técnica de inibição de movimentos patológicos e técnicas de facilitação. Método de Frenkel Método de exercícios para os distúrbios cerebelares (incoordenação, ataxia, tremores). Corrige continuamente a disfunção cerebelar com a ajuda dos sistemas oculares e artrocinético. A progressão não se faz na força e sim na complexidade do movimento. A cada momento de trabalho equivale um momento de repouso. Os exercícios são ritmados, a comando de ordens. São executados em posição de decúbito dorsal, sentado ou de pé, e aplicados aos membros superiores, ou aos membros inferiores. Os movimentos de inicio são rápidos e depois lentos, com os olhos abertos e depois com os olhos fechados. PROPRIOCEPÇÃO NA REABILITAÇÃO Conceito: é um input sensorial (entrada de sensações) que se refere a percepção sensorial de posicionamento de um segmento corporal em relação ao espaço, incluindo direção, velocidade dos movimentos, tensão relativa sobre os músculos, tendões e ligamentos, cápsulas articulares e aponeuroses. Esta percepção é absorvida por receptores gerais tipo os exteroceptores (Ruffini, Valter-Paccini, Krause) e os proprioceptores (fusos neuromusculares, Órgãos Tendinosos de Golgi e receptores articulares e ligamentos). Tipos: Estática e Dinâmica Propriocepção pode ser consciente (córtex cerebral) e inconsciente (arco reflexo). Chamamos de propriocepção consciente toda aquela informação que chega ao córtex cerebral e que permite que saibamos como está o segmento no espaço e de propriocepção inconsciente aquela que é proveniente do arco reflexo, imperceptível e que tem seus trajetos corticais específicos, realizada pelo fuso muscular (ex: contração muscular). A propriocepção dinâmica é o sentido da velocidade do movimento sendo também chamada de cinestesia, já a estática significa percepção consciente da orientação das diversas partes do corpo em relação umas as outras. No que diz respeito às técnicas proprioceptivas cada qual estimula um receptor. É necessário que tais estímulos ativem os receptores para que após, o mesmo seja transmitido pelas vias aferentes aos centros superiores no córtex que faz o reconhecimento para gerar então equilíbrio, postura (ao darmos um estímulo buscamos uma resposta motora). Além disso, para que o estímulo proprioceptivo seja suficiente para estimular as vias aéreas superiores do córtex, é preciso estímulo verbal do fisioterapeuta junto ao estímulo mecânico, é preciso diversidade (neste instante entra a participação das aferências auditivas). Quando Usar: em qualquer lesão traumato-ortopédica, seja em pacientes idosos, jovens, sedentários, mas principalmente em atletas. Quando Começar: quando seu paciente já estiver sem dor, edema e com bom arco de movimento e boa força. Objetivos: trabalhar consciência corporal, dar noção de esquema corporal, evitar recidivas da lesão, fazer com que o paciente sinta como está seu segmento em relação ao espaço, trabalhar movimento lesivo (principalmente em atletas) e movimento inconsciente. É importante repetir os gestos de modo que o paciente automatize o movimento correto. TÉCNICAS PROPRIOCEPTIVAS É importante, no caso principalmente de atletas, trabalhar o movimento lesivo. Ele deve se acostumar ao movimento que cause a lesão. Trabalhar ao máximo os movimentos inconscientes, tirando dele a atenção visando efetividade do tratamento. As fases de tratamento são três e ocorre mudança de uma fase para a outra, quando o paciente já estiver dominando aquela fase anterior. São elas: 1- Baixo Impacto: Feita sem carga e peso corporal sobre o segmento. Objetivo: dar velocidade ao movimento. 1.1- Leito: trabalho com toques em várias regiões solicitando que o paciente faça movimentos na direção que você estimulou. O objetivo é dar velocidade aos movimentos aumentando gradativamente. 1.2- Deslizamento: mesma coisa da fase anterior só que vedando os olhos do paciente. 2- Médio Impacto: Coloca peso do corpo. Sempre usar bom senso, dependendo do paciente e do tipo de lesão. Há um leve apoio sobre segmento e articulação sofre uma leve pressão. Pode-se usar uma tábua com talco com uma meia para diminuir o atrito. Podes ser feito com bola ou skate. Solicitar ao paciente que ele faça movimentos para frente e para trás e depois de um lado para o outro. 2.1- Distribuição de Peso (ortostática): inicialmente bipodal. 2.2- Giroplanos: com um pino você faz a associação de movimentos e com dois pinos se faz a flexão e extensão. O objetivo é não deixar o paciente se equilibrar. Pede-se que o paciente coloque o peso do corpo em cada um dos membros, desequilibrar o paciente para frente e para trás. Depois apoio unipodal com semi-flexão de joelho. Pode aumentar a dificuldade, associar a flexão de tronco (tudo em solo duro e firme). Pode dar toques para que ele caia e tente se reequilibrar. Movimento Pivô: semi-flexão de joelho e rotação de tronco é um movimento lesivo. Só pode ser feito se a pessoa estiver bem preparada, com musculatura firme e trabalhada. 2.3- Skate: com resistência, pode fazer movimentos de instabilidade bi ou unipodal, pode substituir o giroplano. O skate deve ser do maior. Trabalha desaceleração. A partir do momento que se colocou peso corporal, colocar calçado no paciente. Há um leve apoio sobre o segmento e a articulação sofre uma leve pressão. Pode-se usar uma tábua com talco com paciente de meia para diminuir o atrito. Pode ser feito com bola ou skate (que trabalha desaceleração). 3- Alto Impacto: Pessoas com bom condicionamento físico. 3.1- Solos: vários solos diferentes e várias formas de trabalho, ocorre impacto sobre a articulação (objetivo da técnica). Colocar o paciente para saltitar de um lado para o outro, para frente e para trás com um só pé ou com os dois. Sempre calçado, na areia pode ser descalço. 3.2- Espuma/Cama Elástica: para isso é importante ter condicionamento físico, musculatura forte. A espuma promove uma estabilidade maior e você pode usar diferentes densidades para que ele pule de uma para outra, e a cama elástica dependendo do paciente podemos colocá-lo para pular corda na cama elástica. 3.3- Escada/Estepe: trabalhar condicionamento físico da musculatura com amplitudes pequenas (movimentos pequenos), começar lento e depois aumenta a velocidade e amplitude dos movimentos. 3.4- Circuito (Clínica/Praia): vários solos, obstáculos diferentes (com zigue-zague por exemplo), cones, caixas de areia, pneus, traves para que ele pule, associando a solos diferentes. Esse tipo é feito somente com atletas. 3.5- Corrida: para condicionamento do paciente. Pode ser livre, cronometrada ou para ver se o atleta sente algo. Obs: 1- Sempre antes da propriocepção fazer escovação para dessensibilizar a área; 2- Havendo qualquer estimulo nocivo (dor) parar o tratamento; 3- Antes fazer cinesioterapia; 4- A partir do momento que colocou peso corporal, paciente calçado; 5- Pode-se após fazer a propriocepção, fazer crioterapia, para diminuição de edema e possível dor. ATIVIDADE NO TATAME (Método Kabat) Porque realizar atividades no tatame? O programa no tatame envolve o paciente em atividades que incorporam tanto movimentos quanto estabilidade. Abrande desde movimentos simples, como movimentos unilaterais da escápula, até combinações complexas que requerem tanto estabilizações quanto movimentos, como engatinhar ou andar de joelhos. As atividades são realizadas em diferentes posições de acordo com as funções e para irradiar os efeitos dos reflexos ou da gravidade, quando trabalhar com crianças, pode ser necessário progredir o tratamento usando atividades que se adeqüem ao nível de desenvolvimento de cada indivíduo. Os objetivos funcionais direcionam a escolha das atividades no tatame, uma atividade como passar de posição supina para sentada, é dividida em partes e praticada individualmente. Como existem diversas formas de se realizar uma atividade, o tratamento deve incluir grande variedade de movimentos, por exemplo: para aumentar a força muscular do tronco e dos membros inferiores o paciente pode começar o tratamento com exercícios resistidos nas posições sentadas de lado. O tratamento então evolui para posições que envolvem mais tomada de peso nas extremidades. À medida que as habilidades do paciente aumentam, exercícios que combinam equilíbrio e movimento em ponta, posições de gatas e de joelhos são utilizados com todas as atividades funcionais. O paciente deve: 1- Mover-se para uma posição; 2- Estabilizar-se (equilibrar-se) nesta posição; 3- Combinar movimentos funcionais com posições de estabilidade. Quando o paciente atinge um grau razoável de competência em uma atividade, ele pode pratica-la sozinho com segurança no tatame ou com uma pequena supervisão, aprender a praticar as habilidades necessárias para o cuidado próprio e para marcha é mais fácil para o paciente quando ele se sente seguro e confortável. REALIZANDO ATIVIDADES NO TATAME O terapeuta deve empregar todos os procedimentos básicos para aumentar a capacidade do paciente em trabalhar com eficácia e mínima fadiga. Aproximação promove estabilização e equilíbrio. Tração e reflexo aumentam a habilidade do paciente em mover-se. Utilize os contatos manuais correto e a posição corporal adequada, para permiti-lo guiar seu próprio movimento. A resistência aumenta e reforça a aprendizagem de uma atividade. A graduação apropriada da resistência fortalece os movimentos mais fracos. Resistir aos movimentos potentes será irradiação para o movimento ou músculos mais fracos. A sincronização para ênfase permite ao terapeuta usar movimentos fortes para exercitar os mais fracos. Os padrões são utilizados para melhorar o desempenho o atividades funcionais. Todas as técnicas são adequadas para serem utilizadas com atividades no tatame. EXEMPLOS DE ATIVIDADES NO TATAME Os exemplos de atividades e exercícios no tatame que se seguem não constituem uma lista completa, são apenas algumas possibilidade. À medida que se trabalha com o paciente, será encontrado diversas outras posições e ações para ajudá-los a alcançar seus objetivos funcionais. Rolar O rolar é tanto uma atividade funcional quanto um exercício para o corpo inteiro. O terapeuta pode aprender muito sobre seus pacientes observando-os rolar. Algumas pessoas rolam usando movimento de flexão, outras usam extensão, e outras empurram-se com um braço ou uma perna, alguns indivíduos tem maior dificuldade em rolar em uma direção do que na outra, ou a partir de uma determinada posição. O ideal é que se tenha a habilidade de ajustar-se a quaisquer condições impostas e ainda assim ser capaz de rolar com facilidade. Os objetivos do rolar podem ser: fortalecimento dos músculos do tronco, aumento da capacidade de rolar, ou ambos. O terapeuta utiliza qualquer combinação de escápula, pelve ou movimentos das extremidades que melhor facilitem os movimentos desejados. Escápulas A resistência aplicada aos padrões escapulares anteriores facilitam o rolar para frente. Resistir aos padrões escapulares posteriores facilita o rolar para trás. Utiliza os contatos manuais adequados para o padrão escapular escolhido. Para aumentar a facilitação, o paciente deve mover a cabeça na mesma direção da escápula.
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