O ângulo de Cobb

O ângulo de Cobb é amplamente utilizado para quantificar e monitorar a progressão da escoliose. Além disso, trata-se de um assunto recorrente em provas de concursos. Por isso resolvi abordar este tema no post de hoje, mas antes um comunicado importante:

AVISO AOS NAVEGANTES:

Este é um blog direcionado a profissionais e acadêmicos de fisioterapia. Não adianta deixar comentários pedindo minha opinião sobre tratamento ou diagnóstico de escoliose, muito menos enviar e-mail com radiografias. Eu não faço consultas pela internet, não perca seu tempo! Dito isso, vamos ao que interessa:


Quem foi Cobb afinal ?
O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948 [1]. Neste paper foi descrito o método utilizado por ele para medir o chamado "ângulo da curva" em Raios-X. Dr Cobb acreditava que esta era a melhor forma de medir as curvas de escoliose e creio que muitos concordaram com ele pois ainda hoje é um método amplamente utilizado.


Qual o significado do ângulo de Cobb
O ângulo de Cobb é uma medida mundialmente utilizada para quantificar a angulação frontal da escoliose em uma radiografia de incidência A-P. A tomada de decisão em relação ao tratamento baseia-se no grau e na progressão da curvatura da escoliose, sendo que a gravidade da escoliose é diretamente proporcional à angulação da curva.
Sua classificação é feita da seguinte maneira:

- As escolioses menores de 10º são consideradas normais e não requerem tratamento (Calma, antes que alguém resolva me enforcar em praça pública preciso esclarecer que esta é uma classificação médica).
- Escoliose leve: menos de 20º.
- Escoliose moderada: de 20 a 40º.
- Escoliose grave: de 40 a 50º ou mais.

É importante ter em mente que o ângulo de Cobb possui significativas limitações, tais como o fato de não avaliar adequadamente a rotação vertebral pois mede a curva em apenas um plano (duas dimensões). Nesse sentido, podemos considerar que este método é falho em avaliar uma deformidade que na realidade é tridimensional.
Uma outra fonte de erro seria a escolha de vértebras diferentes como referência para a mensuração do ângulo. Ex: Um profissional pode considerar a vértebra T11 como referencial inferior (veja abaixo como mensurar o ângulo) enquanto outro pode considerar T10. Na verdade, esta diferença pode resultar em uma pequena discrepância no resultado numérico provavelmente sem maiores repercussões, pois ninguém indicará colete ou cirurgia se o paciente não tiver pelo menos uma curvatura consideravel.
A mensuração da curvatura pode também variar discretamente entre uma radiografia e outra devido a fatores como: Se o paciente estava mais ou menos ereto durante a radiografia. Neste ponto fatores como fadiga muscular podem representar fatores de erro.
Além disso, estudos demonstraram variabilidade nas mensurações inter e intraobservadores, e várias fontes de erro, sendo esta margem de erro estimada entre 2,8 ° e 10 ° [Referências 2,3,4]. No entanto, considerando todos estes viezes, nenhum outro método é capaz de substituir completamente o método de Cobb, considerando a relação entre praticidade e a confiabilidade dos resultados ainda é o método de escolha para avaliação da escoliose.

Mensurando o ângulo de Cobb

Antes de iniciarmos, vale a pena relembrar que a nomenclatura de uma escoliose é definida pela convexidade da curva. Supondo que a imagem abaixo seja de uma radiografia A-P, então se trata de uma escoliose com convexidade à direita, ou em outras palavras: Uma escoliose destro-convexa. Não se lembra, ou tem dificuldade em definir côncavo e convexo?
Veja se o macete abaixo ajuda

"Imagine um prato de arroz, feijão e farofa de ovo, tudo isso junto e misturado. Agora imagine que você vai saborear esta iguaria usando nada além de uma colher. O lado que você usa para comer, ou melhor dizendo: o lado que você usar pra cavar a comida é chamada face côncava (côn-cavar), já o lado da colher que você não usa é chamado de face convexa."
Fácil, né?

Agora voltando ao assunto:
O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.
Agora vamos fazer isso passo a passo:

#1 - Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.
#2 - Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais mais inclinada em relação ao plano horizontal.
#3 - Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS
#4 - Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI
#5 - Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.
Fonte:http://www.ronaldfisio.hpg.ig.com.br/saude/10/index_int_2.html
Tenha em mente que a mensuração do ângulo de Cobb não é uma ciência exata, estando sucetível ao erro humano. Na tentativa de reduzir a margem de erro é essencial que o avaliador registre não só o ângulo, mas também quais vértebras foram utilizadas como referencial superior e inferior da curva, para que em avaliações subsequentes a comparação da ângulação seja válida.

A figura abaixo é um outro exemplo legal de mesnuração do ângulo de CobbNa figura acima existe escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.
Espero que estas informações tenham sido úteis.

... e que a Força esteja com vocês.

REFERÊNCIAS:

[1] Outline for the study of scoliosis. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons.(AAOS) Vol. 5, p. 261-75. 1948.

[2] Shea KG, Stevens PM, Nelson M, Smith JT, Masters KS, Yandow S. A comparison of manual versus computer-assisted radiographic measurement: Intraobserver measurement variability for Cobb angles. Spine. 1998; 23:551-555.
[3] Facanha-Filho FAM, Winter RB, Lonstein JE, et al. Measurement accuracy in congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83:42-45. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, [4] Cowie GH. Measurement of the Cobb angle radiographs of patients who have scoliosis: Evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:320-327.

Links:
http://www.e-radiography.net/radpath/c/cobbs-angle.htm
http://www.clinicadeckers.com.br/html/orientacoes/ortopedia/084_escoliose.html
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/escoliose/alteracoes_angulares.htm

Postado por Humberto Neto