TBA

Toxina Botulinica tipo-A (TBA) em paralisia facial congenita – relato de caso

Denise Xerez MD, PhD1, P. Rocha PT 2, H.NetoPT, MsC13
Physical Medicine & Rehabilitation Department in the Clementino Fraga Filho Universitary Hospital-UFRJ
author contact: drxerez@gmail.com
cel phone 5521 97356025

Introdução:
Uma lesão do nervo facial manifesta-se por paralisia dos músculos da mímica facial em uma hemiface com incapacidade para enrugar a fronte, fechar completamente o olho, sorrir, bochechar, assoviar. Observa-se, ainda, desvio da comissura labial para o lado contrário à lesão, apagamento dos sulcos da hemiface comprometida e lacrimejamento contínuo. Na dependência do local da lesão do nervo facial, alterações da gustação, audição (os sons parecem mais altos no lado comprometido), e salivação podem ser encontradas.
A localização cortical dos neurônios que inervam a musculatura facial, se aproximando mais da cortex frontal que qualquer outra musculatura, se reflete no componente emocional da mimica facial que por sua importância, é suprido por ambos os hemisferios cerebrais . Outra característica particular desta área, é a inserção da musculatura. Na sua maior parte tem fixação apenas na pele, fazendo com que os desequilibrios de força e massa repercutam em ambos os lados da face.O nervo facial é formado por duas raízes que seguem juntas por longo trajeto dentro do crânio: a) o nervo facial propriamente dito, que corresponde à raiz motora responsável pela inervação dos músculos da mímica facial e do músculo estapédio (relacionado com a audição); e b) o nervo intermediário de Wrisberg, que é composto por fibras sensitivas somáticas (controlam a sensibilidade de parte do pavilhão auricular), fibras sensitivas especiais (controlam a gustação dos dois terços anteriores da língua) e fibras do sistema nervoso autônomo (controlam as glândulas lacrimais e salivares).
A PFP tem uma incidência estimada em 15-40 casos novos/100 000 habitantes/ano. O número de casos aumenta com a idade. Quanto ao sexo, entre 10 e 20 anos é mais comum no sexo feminino e, após os 40 anos, mais comum no sexo masculino.
Existem mais de 50 causas conhecidas de PFP. As causas mais freqüente são:Paralisia de Bell(Virus Herpes Simplex I),Sind. de Ramsay Hunt (Virus Herpes Zoster Oticus),Gestacional, Congenita ou do desenvolvimento, De repetição,Pos cirurgica (neurinoma do acustico) e D. de Lyme.
A toxina botulínica, começou a ser usada na década de 60 , como agente anti-colinergico de ação local. Sua primeira aplicação foi na área da oftalmologia,para o tratamento do estrabismo. Nas ultimas 4 decadas, sua aplicação tem se ampliado por quase todas as áreas da medicina, da urologia a neurologia, passando pela dermatologia, aonde se tornou sinônimo de tratamento estético anti-envelhecimento. Na paralisia facial periferica (PFP), sua utilização, é consagrada quando esta cursa com hipercinesias (espasmo hemifacial)na hemiface afetada. Quando congenita, dependendo da estrutura lesada, é flacida, determinando um desenvolvimento assimétrico com incapacidade importante da articulação da fala, mastigação e oclusão ocular. Na idade adulta, o tratamento preconizado é cirurghico corretivo e funcional, visando melhorar a estética, a proteção do globo ocular e a oclusão /vedamento oral. A TBA é indicada como adjuvante e objetiva reduzir a força da musculatura da hemiface inervada para que o movimento seja mais harmonico ao reduzir o deslocamento excessivo da linha media. O objetivo deste estudo e descrever sistematicamente a evolução de 1 caso de PFP congenita tratada com TBA, utilizando a medição em video com o software SAPO.
Paciente e metodo:
ACSF, fem, bras, natural do Maranhão, 39 anos, submetida a 10 cirurgias corretivas na face desde a infancia. Apresentava assimetria , lagoftalmo com ressecamento escleral . Feita quimiodesnervação da hemiface direita com TBA 500U (DYSPORT @) diluida em 3 ml de solucao salina , em seringa de 1ml BD ultra fine , 25U/ponto distribuidos em: frontal ,corrugador, zigomatico maior , zigomatico menor e risorio .Dose total de 125 U de TBA. Na reavaliação (15 dias), medidas em video usando o software SAPO.
Resultados:
O deslocamento da linha media do labio superior diminuiu 63,6% em relação a medida de base, e a da borda medial da sombrancelha 20%. Nos outros pontos o deslocamento reduziu em media de 10% . A paciente referiu grande satisfacao com o resultado e o serviço de cirurgia plástica deu alta.
(FOTOS)
Discussao:
A PFP congenita , quando não e abordada precocemente, causa uma grande assimetria facial, pela atrofia muscular e pelo desequilibrio entre os musculos. Alem das repercussoes esteticas resultantes, as funcoes oftalmica e orais podem ficar comprometidas de forma irreversivel. O uso estético do toxina botulínica vem promovendo um conhecimento a respeito da distribuição de forcas da musculatura fácil,permitindo seu uso como complementação em intervenções corretivas.
Conclusão:
A aplicação da toxina botulínica na face contralateral à paralisa facial periférica mostrou-se eficaz no tratamento de uma PFP crônica, podendo ser considerada mais uma opção terapêutica.
Bibliografia:
1-Defazio G, Abbruzzese G, Garlada P, Vaca E et al. Botulin Toxin A treatment in primary facial spasm:10 years multi-center study- Arch Neurol 2002;59(3):418-202-
2-Matarasso, A; Deva, AK. Botulinum Toxin .Plastic and Reconstructive Surgery: October 2003 - Volume 112 - Issue 5 - pp 55S-61S3-
3-Yoshimura DM., Aminoff MJ., Tami TA., Scott AB. Treatment of hemifacial spasm with botulinum toxin Muscle & Nerve , sept 1992Volume 15 Issue 9 , (p 1045-1049)
4- Zagui RMB, Matayosh S, Moura FC. Efeitos adversos associados a aplicacao de TBA na face: revisao sistematica com meta-analise. Arch Bras Oftalmol 2008;71(6);894-901 .
5-Lowe BD; Accuracy and validity of observational estimates of shoulder and elbow posture, Applied Ergonomics 35 (2004) 159–171
6-http://sapo.incubadora.fapesp.br/portal
7-Tessitore, Adriana, Paschoal, Jorge Rizzato and Pfeilsticker, Leopoldo Nizam Avaliação de um protocolo da reabilitação orofacial na paralisia facial periférica: evaluation of an orofacial rehabilitation protocol. Rev. CEFAC, 2009, vol.11, suppl.3, p.432-440. ISSN 1516-1846

nosso artigo de TBA

Avaliação do movimento de dorsiflexão do pé hemiplégico tardio utilizando a imagem mental: relato de caso

P.Rocha PT¹, D.Xerez MD,PhD², H.Neto PT , MsC¹, V. Portella PT¹, MMGomes MD,PhD³

Physical Medicine & Rehabilitation Department in the Clementino Fraga Filho Universitary Hospital-UFRJ

author contact: pattygarcia@click21.com.br

cel phone 5521 99179170

Introdução:

A terapia com espelhos foi inicialmente descrita por Ramachandran & Rogers-Ramachandran para o tratamento de dor do membro fantasma¹ .O princípio desta modalidade de tratamento baseia-se no uso de imagem motora e mental de movimento que podem ser gerada independente da produção comportamental do membro parético². A terapia pela imagem mental usa como ferramenta uma habilidade da nossa capacidade intelectual que permite que o lado mais forte estimule o mais fraco². Somos aparelhados por uma rede de simulação do posicionamento do sistema motor que antecipa e melhora a execução do movimento por meio de informações sobre a possibilidade e o significado de ações que estão para acontecer^2-3. Os processos subjacentes à imagem motora são semelhantes aos que ocorrem durante o movimento real. Ações geradas usando imagem motora seguem as mesmas regras de movimentação e restrições que o movimento real. A rede neural envolvida na imagem motora e na sua execução são sobrepostas nas áreas pré motora parietal, gânglios da base e cerebelo⁴. Assim segundo Brain, é possível monitorar alterações perceptivas e mudanças na topografia cortical dos indivíduos tornando possível a construção de uma imagem corporal². Estas bases teóricas foram inicialmente aplicadas para recuperação de amputados com dor fantasma, mas através da Terapia da Caixa de Espelho, seu estudo tem despertado interesse crescente na área da reabilitação. Sendo assim, como o AVE é a 3ª causa de morte no mundo⁶, e a maior causa de incapacidade neurológica e um importante problema de saúde pública⁷, com incidência de 700.000/ano no mundo, suas sequelas como: fraqueza muscular, déficit de coordenação e espasticidade, são responsáveis pela redução na qualidade de vida dos portadores de hemiplegia⁶. A hemiparesia que comumente segue-se ao AVE é responsável por incapacidades e deficiências motoras que limitam a qualidade de vida e a independência funcional⁵. O movimento de dorsiflexão é um marco importante na recuperação da marcha e as ferramentas empregadas na sua avaliação merecem atenção especial. Trabalhos recentes investigaram sua utilização no tratamento de síndrome de dor complexa⁸ e na recuperação dos movimentos do membro superior após hemiparesia⁹. O presente estudo de caso é baseado no registro em vídeo da primeira sessão de treinamento com terapia de espelho direcionada para a recuperação de movimentos do membro inferior parético de pacientes com AVE crônico. O objetivo do presente estudo é medir por intermédio do software SAPO¹⁰ a amplitude de movimento de dorsiflexão de pé realizado após o treino com a utilização da caixa de espelho usando a filmagem do movimento como instrumento de avaliação.

Paciente e método:

Dois pacientes com hemiparesia por AVE (E.F.S, feminina, 62 anos, 10 anos de lesão, Brunnstrom 2 para membro inferior, e DCSR, masculino, 55 anos, 1 ano de lesão, Brunstrom 3 para membro inferior).Ambos apresentando padrão de marcha tipo hemiparética, com notável dificuldade para dorsiflexão de tornozelo, foram submetidos a uma sessão de treinamento utilizando a caixa de espelho, com o objetivo de avaliar a recuperação dos movimentos de dorsiflexão de tornozelo do lado parético.
A intervenção consistiu em uma breve sessão que durou 10 minutos de
treinamento exclusivo com a caixa de espelho. Os pacientes permaneceram sentados
em uma cadeira, e uma caixa de espelho foi posicionado de modo a refletir o
lado não lesado no lugar do lado lesado, assim, os pacientes conseguiram um
feedback visual e a ilusão de movimento com o lado parético.
Os pacientes foram solicitados a seguir as seguintes orientações:
(1)Observasse atentamente o reflexo do lado não parético no espelho, mantendo a concentração nos movimentos refletidos,
(2)Realizasse repetidos movimentos com os pés para cima e pés para baixo,
(3)Imaginasse que estes movimentos estivessem acontecendo com o lado parético.
Ao final da sessão de treinamento, foi solicitada a repetição do movimento de dorsiflexão de tornozelo sem o uso da caixa de espelho. A sessão de treinamento aconteceu na presença de médica fisiatra e de uma fisioterapeuta e foi registrado em uma câmera filmadora digital Panasonic O.I.S Optical Image Stabilizer 32x optical zoom. Após o treinamento, o pé acometido foi retirado da caixa e então solicitado e filmado o movimento obtido com o mesmo comando. O registro do movimento foi baseado na altura em que o antepé se elevou do solo. O paciente assinou termo de consentimento esclarecido. As imagens foram analisadas por meio do Software para Avaliação Postural (SAPO). Este é um software livre de uso relativamente simples que fornece medidas lineares e valores angulares¹⁰.

Resultados:
Ao exame físico, os pacientes apresentavam cognição preservada, marcha com padrão hemiparético e incapacidade de realizar a dorsiflexão de tornozelo direito. Na análise das imagens do movimento obtido após o curto período de treinamento, ambos os pacientes foram capazes de elevar o membro parético do solo. O paciente DCSR foi capaz de elevar o antepé cerca de 6,4 centímetros. A paciente E.F.S foi capaz de realizar um discreto movimento de inversão combinado com dorsiflexão, presumivelmente pela ativação do músculo tibial posterior. Sendo capaz de elevar o antepé cerca de 2,7centímetros após 10 minutos de treinamento.

(FOTOS)

Discussão:

Este estudo, apresenta o caso de dois pacientes com hemiparesia espástica devido a um AVE crônico, apresentando cognição preservada e comprometimento importante do controle motor do membro inferior. Esta foi a nossa primeira experiência no uso da terapia de espelho em pacientes com sequela de AVE. A recuperação, mesmo que discreta, dos movimentos de dorsiflexão foram bastante impressionantes para nós, principalmente se considerarmos três características marcantes deste relato: (1) Os pacientes investigados possuiam sequela crônica de AVE; (2) Os pacientes participaram de um único treinamento com espelho, e (3) O tempo da sessão foi extremamente curto, 10 minutos. Ressaltamos que numa pesquisa literária foi encontrado apenas um trabalho que investigou os efeitos da terapia de espelho na recuperação da função de membro inferior em pacientes hemiparéticos¹¹. Nossos resultados, embora de curto prazo e em pacientes na fase crônica, estão de acordo com um estudo prévio de Sütbeyaz et al¹¹ que observaram melhora significativa na escala de Brunnstrom em uma amostra de pacientes com AVE em fase subaguda quando comparado o grupo controle e intervenção com terapia do espelho. Assim, a aplicação da Terapia do espelho na reabilitação da função dos membros inferiores em pacientes neurológicos ainda é muito recente e pouco explorada, há a necessidade de se realizar mais estudos, visando esclarecer: a duração dos efeitos; a necessidade de manutenção do tratamento; e o tempo de tratamento de modo a auxiliar na escolha do melhor protocolo a ser aplicado nesta população.

Conclusão:

Este relato de caso sugere que a terapia com espelhos pode ser um tratamento eficaz para a melhora funcional do membro inferior parético, mesmo em pacientes com hemiparesia crônica devido a AVE.

Referências:

1- Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc Biol Sci. 1996 Apr 22; 263(1369):377-86.

2- Ramachandran VS, Hirstein W. The perception of phantom limbs: The D. O. Hebb Lecture. Brain. 1998;121:1603-1630.3

3- Stevens JA, Stoykov ME.Using Motor Imagery in the Rehabilitation of Hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jul;84(7):1090-2.

4- Garry MI, Loftus A, Summers JJ. Mirror, mirror on the wall: viewing a mirror reflection of unilateral hand movements facilitatesipsilateral M1 excitability. Exp Brain Res 2005;163:118-22.

5- Katz RT, Deward JPA, Schmit BD, Spasticity in braddom RL, ed: Hand book of physical Medicine & Rehabilitation – ed, 1. Philadelphia, 2004 WB Saunders.

6- Wolfe CD. The Impact of stroke. Br Med Bull. 2004; 56: 275–286

7- Evers SMAA, Struijs JN, Ament AJHA, Van Genugten MLL, Jager JC, van den Bos GAM. International comparison of stroke cost studies. Stroke. 2004; 35: 1209–1215.

8 - Selles, R. W., Schreuders, T. A., & Stam, H. J. (2008). Mirror therapy in patients with causalgia (complex regional pain syndrome type II) following peripheral nerve injury: two cases. J Rehabil Med, 40(4), 312-314.

9- Stevens JA, Phillips Stoykov ME. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1090-2.

10- Portal do Software para Avaliação Postural [homepage na internet]. São Paulo: Incubadora Virtual FAPESP. [atualizado em julho de 2007]; [Acesso 12 Fev 2010]. Disponível em: http://sapo.incubadora.fapesp.br/.

11 Sütbeyaz S, Yavuzer G, Sezer N, Koseoglu F. Mirror therapy enhances lower-extremity motor recovery and motor functioning after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:555-9.