Capsulite Adesiva / Ombro Congelado

INTRODUÇÃO
A capsulite adesiva, também conhecida como ombro congelado foi descrita pela primeira vez por Duplay em 1872 e nomeada de "ombro congelado" por Codman, em 1934, sendo definida como uma condição idiopática do ombro, caracterizada pelo início espontâneo de dor, e evoluindo com restrição dos movimentos da articulação gleno-umeral. Em outras palavras: Trata-se de um quadro de dor dor e limitação da ADM de ombro tanto ativa quanto passiva. A descrição anatomo-patológica (pessoal, desculpe se os hifens estiverem mal colocados, mas ainda não estou por dentro da reforma ortográfica) foi realizada por Neviaser em 1945, sendo observada inflamação do revestimento sinovial e da cápsula articular, levando à fibrose intra-articular global. A capsulite adesiva pode ser dividida em 2 tipos, as quais possuem apresentação clínica similar, diferindo apenas na etiologia:
(1) Capsulite adesiva primária, a qual se refere à forma idiopática de ombro rígido e doloroso.
(2) Capsulite adesiva secundária, a qual refere-se à perda de movimento articular resultante de algum evento desencadeante bem definido, tal como trauma, AVC, lesões do manguito rotador, fratura do membro superior, distrofia simpático-reflexa e imobilização pós cirúrgica.

A história Natural desta patologia é dividida em 3 fases as quais nem sempre são bem delimitadas uma da outra:
Fase congelante e dolorosa (10-36 semanas) - existe um aumento gradual da dor no ombro ao repouso, com a presença de dor aguda nos extremos de movimento.
Fase adesiva (4-12 meses) A dor começa a ceder, porém inicia-se uma progressiva perda de flexão da gleno-umeral, abdução e rotação interna e externa.
Fase de resolução (12-42 meses) é caracterizada por uma melhora progressiva na ADM funcional do ombro.
Apesar das evidências de ser uma patologia auto-limitada com resolução espontânea (isto é, se você considerar espontânea a recupaeração após 4 anos de início do quadro), o tratamento fisioterápico é extremamente necessário para minimizar a dor e as limitações funcionais.

Achados na Avaliação Física
Indivíduos com capsulite adesiva frequentemente queixam-se de dor difusa no ombro, com um ponto sensível à palpação adjacente à inserção do deltóide e ocasionalmente dor irradiada para o cotovelo e, algumas vezes, irradiada para a face lateral de antebraço. A dor geralmente piora com os movimentos de ombro e melhora com o repouso. Ocasionalmente a dor é pior à noite podendo despertar o paciente. As limitações funcionais incluem dificuldades em atividades que exijam elevação do braço acima da linha dos olhos, como por exemplo alcançar um objeto em uma prateleira ou colocar roupa no varal. Vestir-se também é um problema, particularmente peças de roupa que necessitem que os braços sejam movidos em direção às costas, como por exemplo um casaco ou sutiã.

O exame físico evidencia frequentemente limitação multidirecional dos movimentos ativos e passivos da gleno-umeral. Cyriax descreve que nestes casos as restrições obedecem ao padrão capsular da articulação do ombro - Rotação externa sendo o componente mais restrito, seguido de abdução e a rotação medial sendo o componente menos restrito dos três. Existe na internet um roteiro básico de Avaliação do Ombro que acho útil ser lido.

Tratamento

O objetivo do tratamento é aliviar a dor, recuperar a ADM e minimizar as limitações funcionais. Entre as medidas de tratamento conservador (entenda conservador como não cirúrgico) podemos citar a fisioterapia, uso de anti-inflamatórios e injeções intra-articulares. manipulação sob anestesia, liberação artroscópica e cirurgia aberta são as opções mais agressivas.

Exercícios para ganho e manutenção de ADM

Exercícios para a ADM possuem dois papéis básicos no processo de reabilitação destes pacientes:

(1) Ganho, ou (na pior das hipóteses) manutenção da ADM da articulação.

(2) Minimizam a perda de massa e força muscular no braço afetado.

A importância dos exercícios não deve ser superestimada pelo terapeuta e nem pelo paciente. Eles devem ser orientados e realizados pelo paciente várias vezes ao longo do dia. Explicando: Não se deve esperar um tratamento bem sucedido se os pacientes só realizam os exercícios na sessão de fisioterapia.
- - Pausa para alguns cálculos rudimentares de matemática - -
Uma sessão de fisioterapia = aproximadamente 60 minutos (considerando um tratamento adequado em um local sério, com um fisioterapeuta competente e que não receba por convênio)
Um dia = 1440 minutos

Uma semana = 10080 minutos

Logo, se o paciente se tratar 3 vezes por semana (sendo esta uma estimativa muuuuito otimista), ele terá 180 minutos de tratamento dentro de um espaço de tempo de 10080 minutos.

Ou seja: apesar dele passar 100% do seu tempo com dor e limitação funcional, o tratamento físico só estará sendo realizado em aproximadamente 1,8% do tempo. Sinceramente: você acha que tratando seu paciente assim ele(a) vai melhorar?

--- Fim dos Cálculos Matemáticos Rudimentares - - -

Calor

A aplicação de calor no ombro, seja ele por qualquer meio, pode ajudar a manter a mobilidade da articulação e gerar alívio da dor. Sendo bastante útil imediatamente antes da realização dos exercícios terapêuticos.

Na verdade, as abordagens de fisioterapia para o ombro congelado são abundantes na internet. Segue abaixo alguns links que podem ser úteis.
Artigo da Fisioweb sobre intervenções fisioterapêuticas no ombro congelado

Tem também uma publicação sobre a base teórica que justifica o uso do conceito Maitland na capsulite adesiva, interessante
Encontrei na Revista brasileira de ortopedia um artigo de 1993 sobre o Tratamento multidisciplinar da capsulite adesiva. Embora seja um trabalho antigo, a discussão sobre o papel do médico orotpedista, do clínico de dor e do fisioterapeuta são bastante elucidativos. Me agradou particularmente a leitura do papel do ortopedista e a classificação funcional da evolução clínica do ombro congelado.

Mas guardei pro final uma pequena provocação:

Na base PEDro de fisioterapia baseada em evidência, uma revisão sistemática sobre capsulite adesiva revelou que a eficácia é incerta devido à falta de rigor metodológico dos estudos avaliados. Quem quiser pode baixar Physical Therapy for Adhesive capsulitis.pdf

Tem também um trabalho que investigou os efeitos do Ultra-Som na capsulite adesiva e concluiu que o US não ofere benefício adicional ao tratamento Effectiveness of therapeutic ultrasound in adhesive capsulitis.pdf

E outros 2 interessantes

Nonoperative management of idiopathic adhesive capsulitis.pdf

Reliability of stiffness measured in glenohumeral joint and its application to assess the effect of end-range mobilization in subjects with adhesive capsulitis.pdf

Fisioterapia e Acidente Vascular Cerebral

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como uma síndrome clínica de início abrupto, que apresenta sintomas neurológicos focais ou globais, podendo ser causado por isquemia, hemorragia parenquimatosa ou subaracnóidea, em conseqüência de doença dos vasos sangüíneos cerebrais. O diagnóstico definitivo é geralmente confirmado por meio de exames de neuro-imagem, como a Tomografia Computadorizada Cerebral e a Ressonância Magnética.

Geralmente mais incapacitante do que fatal, o AVC é um importante problema de saúde pública, e o seu tratamento ocasiona custos enormes para os serviços nacionais de saúde em países desenvolvidos. Segundo estatísticas norte-americanas, é a terceira causa de morte e uma das principais causas de invalidez entre adultos.

Fisioterapeutas são parte da equipe de reabilitação envolvida no tratamento de pacientes com AVC. Estes profissionais contam com abordagens específicas, baseadas em exercícios terapêuticos e meios físicos para o controle da espasticidade e retreinamento dos movimentos voluntários e da capacidade de deambulação.

OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM AVC

O tratamento de pessoas que sofreram um AVC tem, em última análise, o objetivo de melhorar a qualidade de vida. Os exercícios terapêuticos (cinesioterpia) promovem a reeducação do controle motor e permitem ao paciente se movimentar da forma mais eficiente possível. O movimento funcional minimiza o gasto energético, previne o surgimento contraturas e o desenvolvimento de deformidades, e reduz a dor.

Cinesioterapia
A cinesioterapia é a modalidade terapêutica mais citada no tratamento da espasticidade. No Brasil, as duas modalidades mais freqüentemente empregadas são o método Bobath, e a Facilitação Neuromuascular Proprioceptiva.
O método Bobath, inicialmente descrito por Bobath, em 1978, é uma abordagem neurofisiológica, na qual o fisioterapeuta utiliza posturas inibidoras de reflexos para “funcionalizar” o tônus muscular e reeducar o movimento normal.
A Facilitação Neuromuascular Proprioceptiva (FNP), ou método Kabat faz uso da resistência manual e do estímulo do reflexo de estiramento como forma de modificação e promoção de coordenação motora.Outras técnicas utilizadas são: Hidroterapia, Equoterapia, Técnica de Restrição-Indução, Biofeedback, e a técnica cognitiva.

Pontos-Chave
Embora hajam várias modalidades, na prática diária, uma combinação destas diferentes abordagens é utilizada, embora algumas instituições tendam a enfatizar sua técnica preferida. Seja qual for a modalidade terapêutica escolhida, deve-se considerar alguns pontos-chave do tratamento da espasticidade.

1- Comprimento muscular
Retornando à natureza da espasticidade, é importante enfatizar que ela não é somente um fenômeno velocidade-dependente, mas também comprimento-dependente. Por esta razão é importante considerar o comprimento muscular na abordagem escolhida. Existem muitas técnicas de alongamento muscular, estas incluem o uso de órteses, engessamento seriado, técnicas específicas de FNP e o estiramento mantido do músculo.

2- Fortalecimento muscular
Junto com o alongamento do músculo, é preciso considerar a força muscular. O objetivo desta técnica é a restauração do movimento, por meio da interação sinérgica agonista-antagonista, permitindo assim ao paciente recrutar mais eficientemente o músculo motor primário ao mesmo tempo que a inibição recíproca é estimulada.

3- Aprendizado motor
Há evidências de que as técnicas baseadas no aprendizado motor por meio da repetição de uma tarefa são capazes de melhorar a função de pacientes. Aparentemente, ao se permitir que o paciente “ensaie” uma determinada tarefa repetidas vezes, há uma ativação do córtex motor, com concomitante redução do tônus, provavelmente devido à neuroplasticidade.

Modalidades Elétricas
Existe um grande número de modalidades de eletroterapia empregadas em pacientes espáticos. A mais popular é a Eletroestimulação Funcional (também conhecida como FES – Functional Electrical Stimulation). È empregada no controle da espasticidade devido a mecanismos imediatos e tardios. Os efeitos imediatos são: inibição recíproca e relaxamento do músculo espástico e estimulação sensorial de vias aferentes. Os efeitos tardios agem na neuroplasticidade.

Termoterapia
A utilização do frio (crioterapia) na redução temporária da espasticidade, tem seu efeito por reduzir sensibilidade do reflexo de estiramento do fuso neuromuscular e por inibir os motoneurônios pelas vias polissinápticas.
O uso do calor é reconhecido como agente facilitador e de preparo para a cinesioterapia e está indicado no tratamento do paciente espástico. O relaxamento muscular ocorre quando se atinge progressivamente temperaturas entre 38,5 e 40 °C
Tanto o frio quanto o calor têm contra-indicações relativas nos pacientes que apresentem arterites, distúrbios vasomotores e alterações de sensibilidade.

Pilates e Fisioterapia

O método Pilates é uma técnica desenvolvida por Joseph H. Pilates que utiliza princípios da Hatha-Yoga, exercícios gregos e romanos, meditação Zen, abordagem analítica da mecânica corporal, postura e respiração corretas. Podemos entender este método como um sistema de exercícios físicos que tem como objetivo não só o fortalecimento muscular, mas principalmente a promoção do equilíbrio entre corpo e mente.
Na clínica de fisioterapia Corpo em Movimento, utilizamos uma abordagem terapêutica na qual avaliamos e tratamos a pessoa como um todo, e não apenas uma lesão ou sintoma. Por meio dos exercícios de Pilates combinados a técnicas específicas de fisioterapia buscamos oferecer um tratamento mais completo, principalmente em relação à identificação e correção de alterações posturais e padrões de movimento inadequados capazes de causar dor.

Nós acreditamos que se você se movimentar melhor, automaticamente você se sentirá melhor.

Benefícios:
- Aumenta a resistência física e mental;
- Alongamento e maior controle corporal;
- Correção postural;
- Aumento da flexibilidade, tônus e força muscular;
- Alívio das tensões, estresse e dores crônicas;
- Melhora da coordenação motora;
- Maior mobilidade das articulações;
- Estimulação do sistema circulatório e oxigenação do sangue;
- Facilita a drenagem linfática e eliminação das toxinas;
- Fortalecimento dos órgãos internos;
- Aumento da concentração;
- Trabalha a respiração;
- Promove relaxamento.

O método Pilates encoraja o paciente a ser parte ativa do processo de recuperação, desta forma os benefícios serão maximizados e o seu período de tratamento será mais breve. Você será orientado a se mover de uma forma mais correta, a cuidar do seu corpo e assim prevenir rescidivas ou novas lesões.

"Equilíbrio perfeito entre corpo e mente é aquela qualidade do homem civilizado, que não somente dá a ele uma superioridade sobre o reino selvagem e animal, mas também provê ao mesmo todos os poderes físicos mentais que são indispensáveis para atingir o objetivo da humanidade."
SAÚDE e FELICIDADE". Pilates, 1934.